ベーチェット病患者さまへ

こちらからできるだけ正確なお答えをご提供致したく、差し支えない範囲で構いませんので、アンケートにご記入の上、ご質問をお寄せ頂けましたら幸いです。

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メールアドレス
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患者様とのご関係
その他をご選択された際は、簡単なご関係（例：友人、知人、伯父等）で結構ですので、右記（　）内に、ご記入頂けましたら幸いです。
以下については、患者様についての質問です。
地域
都道府県
性別
ご年齢 歳
最初の症状を認めた時期 年 月 頃
西暦で入力してください。
診断
症状

主症状


（）
皮膚病変とご回答されました際は（　）内にもチェックをお願いします。

副症状

学会などでの使用の許可
上記および質問内容に関して、質問者がわからない形で、学会などで使用することを
質問内容
600文字程度でご記入ください。